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广州医保中心昨天又爆定点医疗机构丑闻！中山大学附属第二医院、中山大学附属第二医院南院因一系列严重违法行为被市劳动和社会保障管理部门抓捕伪造医疗记录、分列投保人数等保险欺诈行为。医保服务协议暂停，看看后果。据悉，上述两家医院是医保制度实施以来，广州首家门诊和住院医保服务同时“停”的三甲医院。
广州市劳动和社会保障部门昨日召开新闻发布会通报，中山大学附属第二医院、中山大学附属第二医院南院暂停医疗保险服务三个月违反广州市社会保险政策和医疗服务协议。广州市医疗保险服务管理中心还发布了两家医院整改期间参保患者就医和缴费结算的指引。比如，符合紧急条件，被送往两家医院急诊室、急诊室观察的人员，仍可以使用医保卡进行结算。
检查800家医药机构
广州市医疗保险服务管理中心主任张秋红在情况通报会上介绍，为防止社会保险基金流失，广州市劳动和社会保障部门开展了社会保险相关政策的落实工作。为全市800多家社会保险定点医疗机构和医药机构提供履约服务。协议状态的年度审查。
检查发现，绝大多数社会保险定点医疗机构基本都能认真执行相关政策规定。但经查，上述两家医院存在伪造病历、住院登记等行为。参保人员住院次数和医疗费用明细不符合现行住院标准。参保人安排住院治疗，向市医保经办机构申报并缴纳相关医疗费用，采用不正当手段套取医保基金的。
广州市医保中心主任张秋红告诉记者，这些违规行为不仅造成医保基金的不合理损失，还增加了参保人员的医疗负担。张秋红举了一个例子。在抽查病历时，有一位患者患有两种疾病：扁桃体囊肿和脂肪瘤。按照惯例，医院可以一次性收治他入院治疗。“但医院要求他两次住院，分开治疗。医院可以获得两个名额。”
张秋红进一步解释，医保中心按照出院限额标准，向相应定点医院结算医保患者住院医疗费用。第二医院配额为9800元/次，南医院配额为8500元/次。如果参保人住院两次，则有两个配额。
“这也增加了病人的负担，如果每次住院，就得多交一笔最低保额。”记者了解到，二院、南院最低缴费分别为2000元/次、1400元/次。也就是说，如果一次住院分解，医院可以要求两次报销额度，而参保人至少要白付1400元。同时，上述两家医院还伪造病历，安排不符合现行住院标准的参保人员住院治疗，增加参保人员住院人数，以增加医疗费用的定额结算。
医保基金违规不予支付
张秋红表示，劳动保障部门根据广州市社会保险定点医疗机构管理相关规定，给予上述两家定点医疗机构暂停办理2007年度社会保险年度医疗保险服务协议三个月。违法医疗费用，社保基金不予支付。本市社会保险在定点医疗机构范围内申报办理。还要求限期整改。复检合格后，方可继续提供医疗保险服务。检查不合格的，将进行进一步处理。
劳动保障部门表示，今后将进一步加强对定点医疗药品机构的监督检查，对发现的违法行为将坚决查处。张秋红表示，劳动保障部门在对病历等信息进行采样后，专门组织各大医院的专家进行“联合审查”，才按照相关规定做出暂停两家医院服务协议的决定。据了解，这是六年来有关部门首次做出暂停大型医疗机构服务协议的决定。
公民发现涉嫌违法行为的，可以提出投诉
据介绍，广州目前参保人数314万人，全市共有定点医疗机构399家、定点医药机构301家。为保障参保人员利益免受损失，昨天，医保中心相关负责人再次提醒参保人员，到定点医院就诊时，如发现可以住院治疗，请勿满足现行住院标准，安排住院或者分解住院，或者伪造病历的，一律收治。对于住院等违规行为，可直接拨打医保经办机构监管热线进行投诉。针对第二医院、南方医院的非法骗保行为，市劳动和社会保障部门按照社保定点医疗机构管理相关规定，暂停2007年度社会保障年度医疗保险服务协议三个月。违法医疗费用，社保基金不予支付。全市社保定点医疗机构内的通知办理。劳动部门表示，今后将进一步加强对定点医疗药品机构的监督检查，对发现的违法行为将坚决查处。
据悉，该非法医院于2007年9月26日0时至2007年12月25日24时暂停医保服务。为了不影响参保患者在医院的治疗和急诊患者的治疗。本市在此期间，对上述参保人员住院治疗及费用结算方式均作出了细则规定。张秋红表示，暂停服务不会影响参保人员就医。第二医院、南方医院附近有广州医学院第一附属医院、广东省中医院、广州市第一人民医院等多家三级医院。参保人员可根据需要选择定点医院就医。
即使急诊转科，医保卡仍然可以使用。
中山市第二医院与中山市第二医院南院区医保服务协议暂停期间，参保患者及参保患者应如何治疗？急诊病人如何处理？医疗保险服务管理中心昨天还公布了此类患者的医疗和医疗费用结算指南：
一、关于门诊急诊医疗及结算：
两家医院暂停为广州市医保患者提供门诊医疗服务，并暂停广州市医保卡门诊费用结算功能。
广州市医保患者，符合急诊条件，送往两家医院抢救或紧急救治的，可凭医保卡进行结算。
2、关于慢性病定点门诊就诊及结算：
两家医院已暂停为广州市医保患者提供定点慢病门诊医保服务。
3、关于特定门诊项目的医疗及结算：
两院不再为广州市医保患者申请新增医保门诊诊疗及特殊治疗。
协议暂停前，两家医院开展了特定医保门诊治疗项目参保患者在这两家医院接受恶性肿瘤手术后需要特殊治疗的，仍可以继续到这两家医院进行特定门诊治疗和结算。
4、关于住院及结算：
两家医院不再接收新的广州医保患者住院。
9月26日前已在两家医院住院治疗且尚未出院的医保患者，可留院继续治疗直至出院，并可照常办理记账、转账业务。
广州市医保重症患者，符合门诊急诊或急诊住院观察入院标准的，可入院两院治疗，核算结算照常办理。
相关链接
2004年，芳村区人民医院因虚记、虚报费用，通过名义住院、重复入院等方式申请医保基金支付，严重违规，被医保终止定点资格中心。
2005年，广州市红十字会医院定点医保服务协议因违规被暂停。经整改验收，仍为定点医院。
2007年，中山大学附属第二医院、中山大学附属第二医院南院被要求整改非法骗保行为。
