直到云南省医保中心介入后,他们才惊讶地发现,这个虚构的“规定”其实是医院为了防止医保费用超支而误导的。这并不是一个孤立的案例。另一位患有脑梗塞的参保患者,一年内也住院11次,其中多次被迫转院。
调查显示,被称为“分解住院”的现象背后,一方面是医保中心为确保医保基金不超过支出,对住院“卡住”住院进行限额;另一方面,医院则力图实现自身利益最大化,想方设法打“擦边球”。但夹在中间、无知情权、无发言权的参保患者利益却被忽视。
一年半内转会13次
40年前,何先生患有脑膜瘤。手术后,他一直在吃药恢复。2006年6月,病情加重住进医院。经过一个月的治疗,他刚刚好转,医生就让他出院了。
何老师被告知,由于他是云南省医保中心会员,根据云南省医保中心的《规定》,他一次最多可以住院一个月,而且每次的费用是多少?治疗费用高达元。一旦超过期限,患者无论病情如何都必须出院。如果您想因同样的疾病再次入住同一家医院,则必须等待15天。
在这一“规定”下,何先生在一年半的时间里先后在昆明市7家医院住院13次。每次住院近一个月,家人都要再次联系医院。如果没有床位,他们就只能暂时回家。多次转院后,何先生的病情更加恶化。
每次住院费用高则几万元,少则七八千元。令人沮丧的是,每次入院,都要重新做一次常规检查。其他医院的检查“只能作为病情变化的参考”。何先生也希望自费继续住院治疗,但他微薄的退休工资根本无法承担每天几百元的费用。
何老师的妻子表示,没有医保,一个家庭很难支撑这样长期的治疗,但她不明白:医保中心为何会制定如此不人道的规定?
医院收治的医保患者越多,损失就越大?
何先生的遭遇被当地媒体曝光后,云南省医保中心迅速回应,出面澄清:医保部门从未规定“住院不能超过一个月,一次治疗限额1万元”。”事实上,医院此举明显是企图拆散住院,推脱患者拒绝医保,违反了医保协议的规定。
云南省医保中心副主任潘华表示:“医保中心强调,定点医院在病情不允许的情况下不得要求患者出院,否则造成的不良后果将由医院承担。””。
“限制住院时间和费用,违背医学原则,损害了广大参保人的利益。”对于何先生及其家人的误解,潘华表示,没有医生敢公开声称医保中心有这样的规定,“但也不排除有少数医务人员私下曲解、误导”。”。
医护人员为何要挑战极限,误导医保患者?昆明市一家三级医院医保办负责人表示,现行医保政策的结算方式不科学,使得“医院接收的医保患者越多,损失就越大”。
与全国大部分地区一样,云南省城镇职工基本医疗保险住院费用实行“总量控制、定额结算”的运行办法。每年年初,省医保中心根据年度基金收入预测和住院发生规律,确定季度支出预算,进而确定各医院医保患者平均住院费用定额标准。
参保患者住院后,只要缴纳自费部分即可出院。剩余余额由医保中心于每季度末与医院结算。例如,对于省级医院,云南省医保中心确定的人均住院限额为9200元。当参保患者某季度平均住院费用小于等于9200元时,医院可实际收回全部费用;但如果所有参保患者平均住院费用超过9200元,医保中心将先支付人均9200元以内的实际住院费用,其余部分则要等到年底根据实际情况确定一个系数。关于基金总体余额。“一部分。”如果系数为0.5,医院只能收回一半的超额费用,剩下的一半就会随着系数“蒸发”。
昆明市一家三级医院提供的数据显示,截至2006年底,云南省和昆明市两级医保患者的医疗费用已“蒸发”4400万元,相当于医院的两年余额。
“参保人的医疗费用显然是滴水不漏”
但在医保中心看来,“蒸发”的只是医院违规的罚款和一些超额费用的扣除。
潘华说,医院为什么不问问自己,医疗费是否太高了?
一个事实是:云南省医保参保人员的平均住院费用远高于社会平均住院费用。据云南省卫生厅公告,2007年第三季度,各省级医院人均住院费用不超过9000元。潘华表示,省医保提供的人均9200元额度绰绰有余,但仍有医院抱怨“不够”。
一位熟悉医保的业内人士表示,由于未参保人群中包括儿童和农民,他们的住院天数较短、费用较低,因此平均住院费用低于参保人的住院费用属于正常情况,但如果两者数字相差太大,“说明参保人的医疗费用中明显存在水分”。
“医疗费用节省的空间肯定是有的,而且是巨大的。如果所有定点医疗机构都能以低廉的医疗费用提供服务,医保基金肯定是够用的。”此人说道。
据了解,云南省医保基金刚推出时实行的是简单全额报销,即医保中心支付医院发生的全部费用。2001年,医保基金启动时,不仅覆盖了所有参保人员的医疗费用,而且结余1600万元。但到了2002年,这1600万元连同当年的基金收入全部支付给了医院。
这种全额报销的结算方式“助长”了医保费用的快速增长。近两年,云南省人均住院费用增长50%以上。2000年医保推出前,人均住院费用为6700元;医疗保险推出后,参保患者平均住院费用2001年为9000元,2002年上升到元。
“在没有发生重大疫情和灾难的情况下,医疗费用上涨这样,很不正常。”潘华说道。
省医保中心意识到,融资的增加跟不上医疗费用的增加,医保基金的崩溃在所难免。因此,2002年底,它推出了新的结算方式,并降低了报销比例。
“病人要吃饭,医保中心‘买单’。医院还开餐厅,订餐。什么是基本医保?坐在吸管上,吃大排档,农家乐水平。你得给人家海鲜,医保中心只能定个额度吗?上述业内人士表示。
医院“用足”医保额度
新的结算方式有效遏制了医保患者平均住院费用的增长。2006年,省医保人均住院费用由1.1万元下降到7900元。但与此同时,“医保零利润、医院负利润”的说法在一些医院内部十分盛行,一些医院也在为如何“用足”医保额度而绞尽脑汁。
一位不愿透露姓名的外科医生表示,医保中心给医院设定了配额,医院将配额配额分配给各个科室,超出部分只能由科室自己承担。于是各科室就把名额转嫁给了病人。他所在部门的配额是人均8000元。
尽管医保中心明确反对将医保额度解读为“医保中心给每位患者9200元”,但几乎所有医院都在暗算单个患者的住院费用。一方面,在配额范围内,医院通过大处方、随机检查、延长住院时间来实现收入最大化。“有的病人只要2000元就可以出院,但医院却坚持要花8000元;有的上呼吸道感染的病人还得住院,服用大量抗生素做阑尾炎手术。”
另一方面,一旦超过限额,医院就会想方设法让病人出院,或者采取分手住院、强行转院等方式,防止医保中心扣费。超支。
一位医保专家坦言,这种结算方式“带来了一些副作用,使得医生、患者和保险之间的关系不是很融洽”。
有医院抱怨,在医院、医保中心和患者的三角关系中,医保中心用“配额”堵住医院的手,将医护人员推到了与患者矛盾的最前线。
“医生本应致力于科研,护士长本应更加注重提高医疗质量,但现在却忙着研究医保政策、查账、应对医保中心的检查。”一家三级医院的总会计师说道。医保中心想要减少医疗费用,却没有从政策层面思考解决方案,而是把解读医保政策的责任全部推到了医生和护士身上。
对此,潘华反驳道:“医务人员不要总觉得外界的压力大于医疗责任的压力。你要想想,你的服务对象是普通人,你的信息不对等”你有义务帮助病人吗?”存钱?”
潘华表示,医保经办部门采取抽查20%病历、5倍罚款等方式,对各类违规行为进行监控和查处。
上周,云南省医保中心要求7家定点医院医保办提交何先生的病历。潘华表示,经过检查,发现确实存在“分解住院”的情况,但他没有透露具体情况和治疗结果。
何老师和家人在众人的注视下选择了沉默。他们担心,如果得罪了医院,以后住院就更困难了。